Signal Iduna - Was Medizinische Notwendigkeit bedeutet und wann Kosten in der privaten Krankenversicherung erstattet werden, ist ein streitbares Thema. Die Signal Iduna AG muss nach einem Urteil nach einer Operation der Augenkrankheit „Grauer Star“ Kosten für Multifokallinsen erstatten - auch wenn sie diese nicht für medizinisch notwendig ansah.
Das Amtsgericht Dortmund hat den privaten Krankenversicherer Signal Iduna AG zum vollen Ersatz der Kosten von Multifokallinsen verurteilt. Multifokallinsen stellen eine Alternative zur Gleitsichtbrille dar. Sie können in beinahe jeder Stärke Weitsichtigkeit, Kurzsichtigkeit und Hornhautverkrümmung korrigieren. Im konkreten Fall waren die Linsen nach einer Operation der Augenkrankheit „Grauer Star“ eingesetzt worden. Die Kosten für diese Behandlung wollte sich der PKV-Versicherte von seiner Krankenversicherung erstatten lassen.
Signal Iduna erstattet lediglich „einfache Hilfsmittel“
Bei der Kostenabrechnung hatte sich Signal Iduna auf den Standpunkt gestellt, dass die Korrektur einer Fehlsichtigkeit durch eine einfache Linse ausreichend sei. Die verbleibende Weitsichtigkeit könne dann mit einer Brille korrigiert werden. Laut Vertragsbedingungen würden lediglich „einfache Hilfsmittel“ erstattet werden.
Der Versicherer hatte der zuständigen Richterin jedoch nicht dargelegt, dass es sich bei Multifokallinsen um kein solches „einfaches Hilfsmittel“ handele. „Welches Kriterium für die Einordnung in die Kategorie ,einfach‘ zugrunde zu legen ist, wird auf den Versicherungsbedingungen nicht deutlich“, so die Richterin des Amtsgericht Dortmund. Auch wenn man nur auf die Kosten abstelle, überzeuge die Argumentation des Versicherers nicht. „Die Mehrkosten für Multifokallinsen betragen lediglich 428,- Euro. Ohne diese Linsen hätte die Beklagte neben den Kosten für die einfachen Linsen auch die Kosten für jeweils zwei Brillen übernehmen müssen, die in der Lebenszeit des Klägers auch noch gelegentlich ersetzt werden müssten“, erklärt sie.
Heilbehandlung war medizinisch notwendig
Auch war der Einsatz der Multifokallinsen eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Eine notwendige Behandlung definiert die Richterin wie folgt:
„Medizinisch notwendig ist eine Heilbehandlung, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist im Allgemeinen dann auszugehen, wenn sich eine Behandlungsmethode dazu eignet, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegen zu wirken.“
Diese Tatsachen waren beim Einsatz der Speziallinsen gegeben. Nach der Kataraktoperation, die notwendig war, um den Grünen Star zu heilen, mussten Kunstlinsen eingesetzt werden. Multifokallinsen waren medizinisch notwendig, um den Kläger gleichzeitig von seiner Fehlsichtigkeit (Kurz- und Weitsichtigkeit) zu heilen, heißt es in der Urteilsbegründung.
PKV - Keine Leistungskürzung auf GKV-Niveau
Welche Heilbehandlung als medizinisch notwendig anzusehen ist, wird nicht selten in Frage gestellt. Rechtsanwalt Hans-Burckhard Huly, der das Urteil vor dem Amtsgericht in Dortmund erstritten hat, vermutet dahinter Kalkül: „Ich halte es für sehr wichtig, um dem neueren Trend der privaten Versicherer, die Leistungen vertragswidrig auf die der Sozialversicherungen zu begrenzen, entgegen zu treten. Die Versicherten werden neuerdings systematisch mit dem Verweis auf eine teure Klage mit umfangreichen Gutachten um ihre vertraglichen Ansprüche gebracht“, erklärt der Anwalt und kennt ähnliche Fälle: „Ein Streit um den Kostenersatz einer Lasik-Operation hatte es bis vor den BGH geschafft, endete dort aber nur mit einem Anerkenntnisurteil.“