Primär ist die Pflege zu Hause zu gewährleisten. Fast jeder möchte so lange wie möglich zu Hause versorgt werden. Ist die Pflege durch die Pflegepersonen oder den Pflegedienst aus verschiedenen Gründen nicht mehr sichergestellt, kann bzw. muss der Pflegebedürftige natürlich in ein Pflegeheim verlegt werden.

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MDK/Medicproof prüfen bei der Erstbegutachtung, welche Leistungen beantragt wurden und ob diese dem Pflegebedarf entsprechen. Beispiel: Hat der Pflegebedürftige einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt und „Geldleistung“ angekreuzt, muss geprüft werden, ob ausreichend Pflegepersonen (Angehörige, Bekannte, Freunde, Nachbarn) für die Pflege zur Verfügung stehen. Sollten MDK/Medicproof bei der Erstbegutachtung schon feststellen, dass dies nicht zutrifft, bewilligt er die Geldleistung nicht, sondern gleich die Sachleistung, damit ein Pflegedienst pflegen kommen kann. Genauso würde er auch prüfen, ob derjenige evtl. gleich in ein Heim müsste.

MDK und Pflegekasse

Wird der Pflegebedürftige nun in seiner häuslichen Umgebung gepflegt und es wird durch den Pflegebedürftigen selbst, durch die Pflegeperson oder den Pflegedienst festgestellt, dass die Pflege zu Hause nicht mehr ausreichend sichergestellt werden kann, wird die Pflegekasse informiert. Jetzt ist die Pflegekasse gefragt, zu handeln.

Der MDK prüft bei den gesetzlich Pflegepflichtversicherten erst, wenn die Pflegekasse den Auftrag erteilt. Es kann vorkommen, dass kein Auftrag erteilt wird, weil die Situation beim Pflegebedürftigen so klar ist, so dass dann der MDK in diesem Fall nicht prüfen würde. Wenn ein Auftrag durch die Pflegekasse erteilt wird, wird durch den MDK meistens nach Aktenlage geprüft, d.h. der Gutachter kommt nicht beim Pflegebedürftigen vorbei.

Private Pflegeversicherung: Pflegebedürftigkeit wird „in angemessenen Abständen überprüft“

Vom Medicproof gibt es folgende Aussage: „Die Beurteilung der Versorgungssituation bzw. eine Feststellung, dass eine häusliche Versorgung „nicht sichergestellt“ sei, fällt nicht in die Zuständigkeit von Pflegepersonen oder Pflegediensten, sondern ist ebenfalls Bestandteil des Gutachtens. Alle Informationen finden Sie in den Begutachtungsrichtlinien (unter Punkt D5.4 zur Versorgungssituation, unter D5.5 zur Erforderlichkeit vollstationärer Pflege [PDF, S. 81/82 - Anm. d. Red.]).“

Die privaten Versicherungsunternehmen, die Pflegezusatztarife anbieten, können den Medicproof so oft beauftragen, wie sie wollen, um Gutachten erstellen zu lassen. Der Medicproof weiß oftmals gar nicht, weswegen genau er prüfen soll. Das heißt: Wenn im Bedingungswerk des Pflegezusatztarifes steht „es wird in angemessenen Abständen die Pflegebedürftigkeit überprüft“, dann kann der Medicproof so oft beauftragt werden den Pflegebedürftigen zu begutachten, wie der Leistungsprüfer das möchte.

Leistet der Tarif bei stationärer Pflege zu 100 % in allen drei Pflegestufen?

Es gibt Pflegetagegeldtarife, die leisten 100 % stationär in allen 3 Pflegestufen. Beispiel: Man hat in der Pflegestufe 3 ein Tagessatz von 100 Euro (3.000 Euro monatlich) abgeschlossen. Unstrittig ist immer die Pflegestufe 3, weil die 100 Euro immer geleistet werden, egal, ob man ambulant oder stationär versorgt wird.

Wenn man allerdings in die Pflegestufen 1 oder 2 eingestuft wurde, erhält man je nach Anbieter ambulant in der Pflegestufe 1 z.B. 30 %, also 30 Euro pro Tag (900 Euro monatlich) und in der Pflegestufe 2 60 %, also 60 Euro pro Tag (1.800 Euro monatlich). Sollte man allerdings im Pflegeheim sein und die Pflegestufen 1 oder 2 haben, dann erhält man aus diesen Tarifen 100 Euro pro Tag (3.000 Euro monatlich). Das ist eine gute Regelung. Die folgende Tabelle veranschaulicht den Sachverhalt noch näher:


Gut geregelt ist, wenn das Bedingungswerk vorsieht: „Wir leisten 100 % stationär in allen 3 Pflegestufen“.

Leistungseinschränkungen durch Prüfung der Notwendigkeit stationärer Pflege

Leider machen einige Tarife hier Einschränkungen. Wenn es z.B. so ähnlich formuliert ist wie: „Voraussetzung dafür ist, dass die vollstationäre Pflege durch den Medizinischen Dienst der deutschen Pflegepflichtversicherung empfohlen und von der versicherten Person in Anspruch genommen wird.“
oder
„Für vollstationäre Pflege werden 100 % des vereinbarten Pflegetagegeldes gezahlt, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheiten des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt.“
oder
„Wählt die versicherte Person vollstationäre Pflege, obwohl diese nicht erforderlich ist, wird das vereinbarte Pflegetagegeld gemäß Ziffer II.1.2 gezahlt. Maßgebend für die Frage, ob die vollstationäre Pflege erforderlich ist oder nicht, ist die Feststellung im Gutachten der Pflegepflichtversicherung.“

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Da es anscheinend keine vollkommen einheitliche Regelung im gesetzlichen Bereich gibt, kann man genau derjenige sein, bei dem kein Gutachten erstellt wird und dieses nicht erstellte Gutachten kann auch nicht beim Versicherer eingereicht werden. Das heißt, der Pflegebedürftige bekommt lediglich die ambulanten Leistungen in den Pflegestufen 1 und 2, also wie im Beispiel 30 oder 60 Euro und nicht die 100 Euro (s. Tabelle oben, Spalte Debetsaldo). Für die Maklerhaftung ist es wichtig, sich diese Formulierungen genau anzuschauen.