Krankenkasse zahlt Zahnersatz nur bei Prüfung medizinischer Notwendigkeit

Im verhandelten Fall war der Kläger freiwilliges Mitglied in der Gesetzlichen Krankenkasse. Die Rechnung seiner Zahnärztin, die sie ihm für die Versorgung mit Zahnersatz ausstellte, wollte die Krankenkasse jedoch nicht begleichen. Die Kasse begründete die Entscheidung damit, dass ihr bereits vor der Behandlung ein Heil- und Kostenplanes zu übergeben ist.

Streitfrage medizinische Notwendigkeit

Anhand des Heil- und Kostenplans wird eine typische Streitfrage bei Versicherungsleistungen geprüft, nämlich inwieweit die medizinische Notwendigkeit für den Zahnersatz tatsächlich besteht. Das versäumte der Kläger jedoch aus Sicht seiner Krankenversicherung. Der Kassenpatient habe hingegen vorgetragen, dass die Versorgung mit Zahnersatz medizinisch notwendig war. So hätte der Heil- und Kostenplan vorgelegen und seine Zahnärztin habe ihm auch vor der Behandlung sogar schriftlich den voraussichtlichen Festzuschuss mitgeteilt. Der Kläger vertrat demnach die Ansicht, dass der Wortlaut der gesetzlichen Regelung nicht ausdrücklich fordere, dass die Bewilligung des Festzuschusses bereits vor der Zahnbehandlung zu erfolgen habe.

Den sogenannten Festzuschuss zahlen Kassen seit Januar 2005 für Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) und Suprakonstruktionen. Er ist ein klar kalkulierbarer und festgelegter Betrag, der befundorientiert ist. Zum Heil- und Kostenplan und der Erstattung mit Orientierung am Befund heißt es im Gesetzestext (§ 87 Abs. 1a SGB V (Auszug):
Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund.

LSG-Urteil: Bewilligung für Zahnersatz im Vorfeld nötig

Diese Rechtslage bestätigte die Entscheidung der Krankenkasse, urteilten Richter des LSG Niedersachen-Bremen. Konsequenz aus der Entstehungsgeschichte, Sinn und Zweck sowie dem systematischen Zusammenhang der Regelung des § 87 Abs. 1a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) sei, dass sowohl die Prüfung des Heil- und Kostenplans als auch die Prüfung des Festzuschusses vor Beginn der Behandlung zu erfolgen habe.

Bevor man mit Zahnersatz versorgt wird, lässt sich die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit dieser ärztlichen Maßnahme besser überprüfen. Aus diesem Grund müsse sie vorher genehmigt werden, verdeutlicht das Gericht. Dieser Zweck jener im Gesetz geforderten Genehmigung vorab entfällt, wenn die Behandlung bereits durchgeführt worden ist und eine nachträgliche Genehmigung hätte somit keinen Sinn. „Wenn sich der Kläger nicht an das gesetzlich vorgeschriebene Prozedere halte, falle dies in seinen eigenen Verantwortungsbereich“ so das Urteil.