Krankenkasse: Wenn falsche Arztabrechnungen den Berufsunfähigkeitsschutz gefährden

Wer eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen will, muss zunächst einen Fragebogen zu seinem Gesundheitszustand ausfüllen. Der Antragsteller muss in der Regel Angaben zu seinen Erkrankungen der vergangenen drei Jahre machen – ob er einen Bandscheibenvorfall hatte, in psychologischer Behandlung war oder unter Diabetes leidet. Werden diese Fragen falsch beantwortet, kann der Versicherer im Falle einer Berufsunfähigkeit die Zahlung der Rente wegen Arglist verweigern. Der Betroffene geht selbst dann leer aus, wenn er jahrelang Beiträge gezahlt hat.

Ärztliche Abrechnungsfehler in der GKV sind Gefahr für Versicherte

Was aber, wenn der Versicherungsnehmer alle Gesundheitsfragen korrekt beantwortet hat – und dann trotzdem seine Rente nicht erhalten soll? Weil es nicht sein Fehler war, dass in seiner Gesundheitsakte mutmaßliche Vorerkrankungen erscheinen, sondern der Fehler eines behandelnden Arztes? Weil der Mediziner gegenüber der Krankenkasse falsche Leistungen abgerechnet hat?

Dieses Szenario ist leider nicht unwahrscheinlich, wie ein Beitrag des ARD-Magazins Plusminus zeigt. Schuld daran in auch die Intransparenz des gesetzlichen Krankenversicherungs-Systems. Patienten werden normalerweise im Unklaren darüber gelassen, welche Leistungen ein Arzt gegenüber der Krankenkasse geltend macht. Und so kann es passieren, dass aus einem Gesunden plötzlich ein psychisch Kranker wird oder ihm der Arzt eine Erkrankung des Stützapparates andichtet: Manchmal schlicht deshalb, um ein höheres Honorar kassieren zu können.

“Nur die Hälfte aller Ärzte hatte korrekt abgerechnet“

PlusMinus verdeutlicht das Problem am Beispiel einer jungen Mutter, die für ihre Tochter mehrere private Versicherungen mit Gesundheitsfragen abschließen wollte. Doch die Frau ist besonders vorsichtig. Zuvor holte sie eine Versicherungsauskunft bei ihrer Krankenkasse ein und ließ sich kostenlos eine Liste schicken, auf der alle ärztlichen Leistungen der letzten Jahre aufgeführt waren. Um herauszufinden, welche Honorare die Ärzte für Behandlungen ihrer Tochter abgerechnet haben, musste sie nun die dort aufgeführten Abrechnungsziffern in konkrete Leistungen zurückübersetzen.

Das Ergebnis war erschütternd. „Ich bin auf sehr viele Fehler bei den ärztlichen Diagnosen, aber vor allem bei den abgerechneten Leistungen gestoßen“, berichtet die Frau, die aus Angst vor ihrer Krankenkasse und den Ärzten anonym bleiben will. „Nur die Hälfte aller Ärzte, bei denen mein Kind in Behandlung war, hatte korrekt abgerechnet. Die Anderen viel zu viel“.

Ein Beispiel: Das Kind wurde vor einigen Jahren von einem Insekt gestochen. Rund um die Einstichstelle bildete sich eine Schwellung der Haut, die ärztlich behandelt werden musste. Der Arzt verschrieb eine Salbe. „Abgerechnet hat er aber anschließend neben dem normalen Honorar zusätzlich die Behandlung einer Angststörung, obwohl das Kind gar nicht verängstigt war“, erklärt die Mutter. Sie stellte den Arzt zur Rede. Er sagte eine Korrektur zu, also die Löschung der psychischen Erkrankung aus den Unterlagen.

Private BU-Versicherung hätte Leistung verweigern und Vertrag anfechten können

Wie fatal sich die falsche Abrechnung des Arztes hätte auswirken können, zeigt die Tatsache, dass viele private Versicherungen in ihren Gesundheitsfragen nach eben jenen Angststörungen fragen. Auch die Mutter hätte im Fragebogen eine Angststörung angeben müssen, wenn sie für ihre Tochter etwa eine private Pflegeversicherung oder Berufsunfähigkeitsversicherung hätte abschließen wollen. Wenn der Versicherer aber beim Abgleich der Behandlungsdaten auf solche Fehler stößt, wird er den Vertrag später anfechten und arglistige Täuschung annehmen. Ein Ablehnungsschreiben kann folgendermaßen aussehen: „Die uns vorliegenden Unterlagen belegen, dass Ihre damaligen Erklärungen zum Gesundheitszustand nicht richtig waren. (…) Wir treten deshalb von der Versicherung zurück.“

Rechtsanwältin Beatrix Hüller sah sich bereits mit Fällen konfrontiert, in denen die Versicherung aufgrund falscher Abrechnungen von Kassenärzten einen Vertrag anfocht. Gegenüber Plusminus erklärt sie: „Ich erinnere mich an einen Fall, da hat der Arzt nicht leichte Verspannungen aufgeschrieben, was es war, sondern den Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall. Und dann kann der Versicherer eben die Arglistanfechtung aussprechen, was damals auch passiert ist.“

Ebenso bedenklich ist es, wenn der Arzt die Behandlung einer mutmaßlichen chronischen Erkrankung in Rechnung stellt, obwohl diese gar nicht vorliegt. Auch hier wurde die Plusminus-Zeugin fündig. Über Jahre hinweg hatte ein Arzt in jedem Quartal die Ziffer 04221 abgerechnet – eine Pauschale für die Behandlung eines chronisch Kranken. Dabei war das Kind gar nicht chronisch erkrankt, wie der Arzt auch eingestehen musste. „Es gibt bestimmte Ziffern im Abrechnungssystem der Ärzte, die man manchmal auch als Streublümchenziffern bezeichnet. Die halt am Ende des Quartals noch über die Abrechnung gestreut werden, um noch ein bisschen mehr abrechnen zu können“, erklärt Gesundheitsexpertin Dina Michels. Ein fauler Trick der Ärzte, der dem Patienten den BU-Schutz kosten kann: Wer eine chronische Krankheit in den Gesundheitsfragen verschweigt, handelt arglistig.

Patientenquittung ausstellen lassen!

Das Problem: Viele Kassenpatienten bemerken eine falsche Abrechnung des Arztes gar nicht, weil sie im Gegensatz zu Privatversicherten keine Quittung nach einer Behandlung erhalten. Tatsächlich haben aber auch gesetzlich Versicherte ein Recht auf eine Patientenquittung, wie Plusminus erklärt. Auch kann der GKV-Patient von seiner Krankenkasse oder der Kassenärztlichen Vereinigung eine Versichertenauskunft verlangen, in der alle ärztlichen Diagnosen und Honorare aufgeführt sind.

Kontrolliert werden die rund 150.000 ambulanten Ärzte in Deutschland durch die Kassenärztlichen Vereinigungen. Doch diese lehnten eine Stellungnahme gegenüber Plusminus ab. Die maschinelle Kontrolle sei lückenhaft und könne nicht überprüfen, welche Leistungen gar nicht erbracht werden, erläutert Michels. „Das weiß am Ende immer nur der Patient und der Versicherte bei der Krankenkasse, ob eine Leistung erbracht wurde oder nicht.“

Die Richtigkeit der Arzt-Abrechnungen sollte auch vor Abschluss einer Police mit Gesundheitsfragen überprüft werden, etwa einer Berufsunfähigkeitsversicherung. Mehrere Versicherungsmakler haben gegenüber Versicherungsbote bestätigt, dass sie ihre Mandanten auffordern, eine entsprechende Auskunft von ihrer Krankenkasse einzuholen. So können schon vor Abschluss eines Vertrages Fehler erkannt und geklärt werden.