PKV-Ombudsmann verzeichnet wieder mehr Schlichtungsanfragen
Wenn Versicherte Ärger mit ihrer privaten Krankenversicherung haben, ist PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann eine erste Anlaufstelle. Die Schlichtungsstelle der privaten Krankenversicherung prüft die Ansprüche der Antragsteller und versucht, einen Vergleich zwischen beiden Parteien herbeizuführen - ohne Kosten für den Verbraucher. Heinz Lanfermann hat nun seinen vorläufigen Tätigkeitsbericht für das Jahr 2016 vorgestellt. Demnach ist die Zahl der Beschwerden erneut gestiegen.
Die Schlichtungsstelle für die private Kranken- und Pflegeversicherung hat im Jahr 2016 mehr Beschwerden erhalten als im Jahr zuvor. Das geht aus dem vorläufigen Tätigkeitsbericht hervor, den PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann in dieser Woche vorgestellt hat. Demnach gingen 2016 genau 6.084 Anträge beim Ombudsmann ein, während es 2015 noch 5.770 Schlichtungsanfragen waren. Das bedeutet einen Anstieg um 5,44 Prozent.
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Die überwiegende Mehrheit der angenommenen Anträge bezog sich dabei auf Krankenvollversicherungen (81 Prozent), während Zusatzversicherungen zu 10,8 Prozent Streitgrund waren. Weitere Beschwerdeanlässe waren die Krankentagegeld-Police (5,1 Prozent), Pflegepflichtversicherung (2,3 Prozent) sowie die Auslandskrankenversicherung (0,8 Prozent).
Weniger als 0,01 Prozent Ombudsmann-Beschwerden
Die Zahl der Schlichtungsanfragen muss hierbei aber im Verhältnis zur Gesamtzahl der Versicherten in der privaten Krankenversicherung gesetzt werden. Derzeit haben knapp 43 Millionen Kunden eine private Krankenvoll-, Pflege- oder Zusatzversicherung abgeschlossen. Weniger als 0,01 Prozent aller Versicherten hatten also Anlass, sich beim Ombudsmann zu beschweren.
Negativ fällt aber auf, dass die Erfolgsquote der Schlichtungsstelle vergleichsweise gering war. Bei rund drei Viertel aller Fälle (74,7 Prozent) konnte der Ombudsmann keine Einigung zwischen Versicherer und Verbraucher herbeiführen. Für den Kunden ist dies insofern kein Problem, da Ansprüche in der Zeit des Schlichtungsverfahrens nicht verjähren. Er kann nach Abschluss der Schlichtung immer noch den Rechtsweg wählen und vor Gericht klagen.
Von den eingegangenen Schlichtungsanfragen wurden 1.507 Anträge nicht angenommen, das entspricht 24,8 Prozent. Gründe hierfür waren, dass die Ombudsstelle entweder nicht zuständig gewesen ist, um den Fall zu bearbeiten (70,3 Prozent) oder der Versicherte nicht zuvor das Gespräch mit der Versicherung gesucht hatte, um eine Lösung des Problems herbeizuführen (21,4 Prozent).
Krankenvollversicherung: „Medizinische Notwendigkeit“ häufigstes Streitthema
Häufigstes Beschwerdethema in der Krankenvollversicherung war die sogenannte Medizinische Notwendigkeit, aufgrund der sich mehr als jeder fünfte Privatversicherte an den Ombudsmann wandte (21,8 Prozent). Das ist etwa der Fall, wenn die Krankenversicherung die Kostenübernahme für eine Behandlung oder Therapie ablehnt, weil ein Sachverständiger zu dem Ergebnis kam, dass der medizinische Nutzen eine Kostenübernahme durch den Krankenversicherer nicht rechtfertigt.
Der Hintergrund: Damit ein Krankenversicherer oder die Zusatzkrankenversicherung die Kosten für Behandlung oder Medikamente übernimmt, muss diese nicht nur in seinem Leistungskatalog aufgeführt sein. Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistung ist, dass die „medizinische Notwendigkeit“ der jeweiligen Maßnahme gegeben sein muss.
Eine fassbare Definition, was „medizinisch notwendig“ bedeutet, gibt es nicht. Die Entscheidung sei unabhängig von dem Arzt-Patientenvertrag zu treffen, bekräftigte der BGH in einem Urteil im Juni 2010 (IV ZR 163/09). So kann es zum Beispiel passieren, dass der Arzt eines Patienten zu einer Behandlung rät, aber die Krankenversicherung die Kosten dennoch nicht übernehmen will, weil ein Gutachter den medizinischen Nutzen anzweifelt.
Auf Platz Zwei der häufigsten Beschwerdegründe in der PKV-Vollversicherung landen Gebührenstreitigkeiten mit 21,3 Prozent vor Fragen der Vertragsauslegung mit 14,3 Prozent (siehe Tabelle 1).
In der Krankenzusatzversicherung ist hingegen die "Vertragsauslegung" mit Abstand häufigster Streitpunkt (42 Prozent). Also die Frage, ob eine Vertragsklausel tatsächlich eine Leistung für die Behandlung vorsieht oder eben nicht. Die Frage nach der "medizinischen Notwendigkeit" landet hier mit knapp 17 Prozent auf Rang Zwei der häufigsten Beschwerdegründe (siehe Tabelle 2).
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