Weit deutlich mehr privat Krankenversicherte haben sich 2017 beim Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung beschwert. Demnach stieg die Zahl der Schlichtungsanträge gegenüber dem Vorjahr von 6.084 auf 6.708, was ein Plus von 10,3 Prozent bedeutet. Das geht aus dem Tätigkeitsbericht 2017 hervor, den die Schlichtungsstelle letzte Woche vorgestellt hat (hier als pdf veröffentlicht).

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Heinz Lanfermann, Leiter der Schlichtungsstelle, verwies jedoch darauf, dass die Zahl der Verbraucherbeschwerden im Kontext zur Gesamtzahl der bestehenden PKV-Verträge bewertet werden muss. „Auch unter Berücksichtigung der gestiegen Anzahl der Beschwerden gilt wie in den Vorjahren weiterhin die Feststellung, dass die Beschwerdequote mit 0,015 Prozent – bezogen auf die Zahl von insgesamt über 43 Millionen Verträgen in der Krankenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung – äußerst gering bleibt“, heißt es demnach im Bericht. Dies mache deutlich, dass die Mehrheit der Versicherten größtenteils mit ihrem Krankenversicherer zufrieden seien.

Hauptstreitpunkt: Medizinische Notwendigkeit in Krankenvollversicherung

Von den eingereichten Beschwerden waren 5.723 und damit 85,3 Prozent zulässig. Demnach mussten viele Eingaben abgelehnt werden, weil der Ombudsmann einfach nicht für die Streitsache zuständig war. Die Mehrheit der zulässigen Beschwerden betraf dabei die Krankheitskostenvollversicherung. 4.607 Krankenvollversicherte und damit 80,5 Prozent sahen Anlass, sich über ihren Versicherer zu beschweren. Auf die Zusatzversicherung entfielen 11,5 Prozent der Streite, auf die Pflegepflichtversicherung 4,5 Prozent (siehe Grafik 1).

Verteilung der 5.723 zulässigen Beschwerden nach Art des Versicherungsvertrages 2017. Quelle: PKV-Ombudsmann, Tätigkeitsbericht 2017

Wichtigstes Streitthema bleibt hierbei die sogenannte medizinische Notwendigkeit. Circa jede fünfte Beschwerde in der Vollversicherung (954 Anträge bzw. 20,7 Prozent) bezogen sich darauf. Hierunter fallen alle Beschwerden, bei denen sich ein Krankenversicherer geweigert hat, einen Krankenhausaufenthalt oder Heilbehandlung zu erstatten, weil diese Leistung nicht „medizinisch notwendig“ und deshalb laut Vertrag nicht versichert sei. 11,7 Prozent dieser Anträge bezogen sich zudem auf die Erstattung von Heil- und Hilfsmitteln, etwa, wenn der Versicherer für Arznei oder Gehhilfen nicht zahlen will.

Rang Zwei bei den Vollversicherungs-Beschwerden nehmen die Gebührenstreitigkeiten mit 19,3 Prozent der Fälle ein. Hierbei geht es in der Regel um die Frage, ob das Honorar eines Arztes angemessen hoch ist. Ombudsmann Lanfermann verweist darauf, dass die veraltete Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) dringend überarbeitet werden muss. „Mit dem Verweis darauf, die aktuelle GOÄ sei überaltert, wird oftmals argumentiert, dass diese die ärztlichen Leistungen nicht mehr angemessen honoriere“, heißt es in dem Bericht. Unter Umständen müssen dann Patienten Teile des geforderten Arzthonorares selbst zahlen, was zu Unmut führt (siehe Grafik 2).

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Verteilung der Beschwerdethemen in der Krankheitskosten-Vollversicherung. Quelle: Tätigkeitsbericht PKV-Ombudsmann für 2017

...nur jeder vierte Schlichtungsstreit erfolgreich beigelegt

Weitere 14,0 Prozent der Beschwerden in der Krankenkostenvollversicherung bezogen sich auf die Vertragsauslegung. Da sich die Leistungsvereinbarungen in der PKV nach dem individuell vereinbarten Versicherungsschutz richten, käme es oft zu Auslegungsfragen bei den Versicherungsbedingungen, heißt es hierzu im Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmanns.

Die Quote der Schlichtungen, in denen eine Einigung zwischen den beiden Streitparteien möglich war, lag bei knapp über 27 Prozent. Etwas mehr als jeder vierte Streit konnte also erfolgreich beigelegt werden. Die durchschnittliche Dauer eines Schlichtungsverfahrens betrug 19,5 Wochen, heißt es in dem Tätigkeitsbericht.

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Ansprüche verjähren in Zeit der Streitschlichtung nicht

Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine offiziell von der Bundesregierung anerkannte Verbraucherschlichtungsstelle, wenn Versicherte Ärger mit ihrem PKV-Anbieter haben. Das Gute daran: Die Schlichtungsstelle arbeitet für Verbraucher kostenfrei. Selbst wenn der Ombudsmann eine Beschwerde zurückweist, muss der Kunde keine hohen Verfahrenskosten zahlen, wie dies bei einem Gerichtsprozess der Fall wäre. Auch ist die Verjährung eines Rechtsstreits in der Zeit des Schlichtungsverfahrens gehemmt. Der Verbraucher kann danach immer noch klagen, wenn er mit dem Schlichtspruch des Ombudsmanns unzufrieden ist.

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