Mehrere Krankenkassen haben offenbar versucht, mit speziell manipulierter Software mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten. Das berichtet die „Bild am Sonntag“ und beruft sich auf das Bundesversicherungsamt (BVA). Die Behörde habe bereits mehrere Betriebskrankenkassen sowie die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) abgemahnt.

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Ärzte erhalten teure Diagnose-Vorschläge

Konkret geht es um Software, die in Arztpraxen zum Einsatz kommt. Diese soll die Arbeit der Mediziner eigentlich erleichtern, indem sie prüft, ob Diagnosen und Abrechnungsdaten übereinstimmen oder es hier möglicherweise zu Fehlern gekommen ist. Bei Bedarf unterbreitet das Programm Änderungsvorschläge für alternative Diagnosen.

Laut Recherchen der BamS haben die beschuldigten Krankenkassen die Software-Hersteller dafür bezahlt, dass sie bei den Änderungsvorschlägen möglichst eine der 80 Krankheiten vorschlagen, für die die Kassen hohe Zusatzgelder aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Die Software-Anbieter würden bestreiten, für Manipulationen von den Kassen Geld zu kassieren.

Doch das Blatt zitiert aus Unterlagen zu Behandlungsprogrammen für chronisch Kranke („DMP“) vom AOK-Bundesverband. Dort heißt es: „Als Basis für die Plausibilitätsprüfung dient jeweils eine Liste mit DMP-Diagnosen, die auf Wunsch auch für Sie angepasst werden kann“. Mit anderen Worten: Selbst die Abrechnungsprogramme der Arztpraxen sind vor Manipulationen nicht sicher. Zudem hätten einige Kassen bereits bestätigt, dass ihnen eine Abmahnung des Bundesversicherungsamtes ins Haus flatterte.

Gesundheitssystem schafft Fehlanreize für Manipulationen

Das Problem ist auch hausgemacht, denn das Gesundheitssystem zeigt sich anfällig für Abrechnungsbetrug und Manipulationen. Beispiel Morbi-RSA: 2009 wurde parallel zum Gesundheitsfonds ein System eingeführt, das für einen zusätzlichen Ausgleich zwischen den Krankenkassen sorgen soll. Eine Kasse mit vielen älteren und kranken Versicherten soll demnach mehr Geld aus dem Fonds erhalten als ein Anbieter, der mehr junge und gesunde Menschen versichert, damit Kassen mit vielen älteren Patienten keinen Wettbewerbsnachteil haben. Es geht um viel Geld: Allein 2016 hat der Gesundheitsfonds nach RSA-Regeln 220,2 Milliarden Euro umverteilt, so berichtet haufe.de mit Berufung auf das Bundesversicherungsamt.

Doch das System schafft Fehlanreize. Der Morbi-RSA orientiert sich an einem Katalog von 80 beispielhaft ausgewählten Krankheiten, die mit pauschalen Zahlungen vergütet werden. Und wenn dann ein Patient an der „falschen“ Krankheit erkrankt, führt das dazu, dass die Kassen und Gesundheitsdienstleister weniger Geld erhalten.

Es ist also verlockend für Ärzte und Kassen, eine Krankheit zu diagnostizieren, die viel Geld einbringt. Speziell die Betriebskrankenkassen hatten wiederholt Kritik an diesem System geäußert und Korrekturen verlangt. Sie sehen sich gegenüber den Ortskrankenkassen (AOKen) benachteiligt. So soll der Morbi-RSA auch einen sozialen Ausgleich schaffen: bei manchen Krankheiten bekommen Kassen für Versicherte mit Erwerbsminderungsrente mehrere tausend Euro mehr zugewiesen als für Versicherte mit gleicher Diagnose, aber ohne Erwerbsminderung. Und das, obwohl die Behandlung exakt genauso viel kostet. Vor allem die Ortskrankenkassen haben viele Erwerbsminderungsrentner als Mitglieder und profitieren von dieser Regel.

Prävention lohnt im Morbi-RSA-System betriebswirtschaftlich nicht

Weitere Kritikpunkte am Morbi-RSA: Kostenintensive Krankheiten wie Schlaganfall oder Brustkrebs würden durch die pauschale Berechnung nicht angemessen genug vergütet. Und wenn die Kassen Präventionsmaßnahmen verschreiben statt teurer Behandlungen, um Krankheiten bereits im Vorfeld zu vermeiden, würden sie finanziell regelrecht bestraft.

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"Prävention ist im jetzigen Morbi-RSA für eine Krankenkasse betriebswirtschaftlich nicht lohnend", kritisierte das wissenschaftliche Institut für Gesundheitsökonomie und Gesundheitssystemforschung (WIG 2) Leipzig in einem Gutachten von 2016. Darin heißt es: "Während zu Beginn der Präventionsmaßnahmen ein Versicherter mit Prävention im Durschnitt „lohnender“ ist als ein vergleichbarer Versicherter ohne Prävention, dreht sich diese Vorteilhaftigkeit sehr schnell. Die Deckungsbeiträge entwickeln sich auseinander und nach drei Jahren erhält eine Krankenkasse im Durchschnitt für Versicherte ohne Prävention einen dreifach höheren Deckungsbeitrag."

Koalitionspapier von Union und SPD: "...vor Manipulationen schützen"

Dass beim Morbi-RSA Korrekturen notwendig sind, hat auch die Politik erkannt. Union und SPD haben in ihrem vorläufigen Koalitionsvertrag Reformen angekündigt. Wortwörtlich heißt es in dem Papier: "Unter Berücksichtigung der Gutachten des Expertenbeirats des Bundesversicherungsamtes (BVA) werden wir den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich mit dem Ziel eines fairen Wettbewerbs weiterentwickeln und ihn vor Manipulation schützen. Es wird eine regelmäßige gutachterliche Überprüfung gesetzlich festgelegt."

Kassen-Aufsicht will gegen Ärzte-Boni vorgehen

Doch der jetzige Skandal ist nicht der erste: Immer wieder lassen Manipulationen im Gesundheitssystem aufhorchen. So haben sich nach Informationen der "Bild" am Mittwoch Vertreter aller Krankenkassen-Aufsichten aller Länder in Bonn getroffen, um gegen bestimmte Arten der Boni-Zahlungen vorzugehen: sogenannte Versorgungsstärkungsverträge, die Kassen mit Ärztevereinigungen abschließen.

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Diese Versorgungsverstärkungsverträge zeigen, was schiefgehen kann, wenn ein pervertierter Wettbewerbsgedanke in das Gesundheitssystem Einzug hält. Angeblich dienen sie der Verbesserung der medizinischen Betreuung vor allem chronisch Kranker. Doch in der Praxis werden laut des Zeitungsberichts Boni gezahlt, deren Höhe abhängig ist von der Anzahl der Diagnosen: zwischen vier und neun Euro gibt es extra, wenn ein Arzt bestimmte Krankheiten oft feststellt, so berichtet die "Bild". Auch hier besteht der Verdacht, dass Patienten deshalb eine Diagnose erhalten, weil sich ein solcher Befund für die Ärzte finanziell lohnt - nicht, weil sie tatsächlich drunter leiden.

Die Probleme sind bekannt. Im Jahr 2016 sorgte ein Interview für Aufsehen, dass Jens Baas, Chef der Techniker Krankenkasse (TK), der "Frankfurter Allgemeinen" gab. In dem Gespräch vermutete Baas, dass die Krankenversicherer einen Milliardenbetrag für derartige Manipulationen ausgeben. "Die Kassen bezahlen zum Beispiel Prämien von zehn Euro je Fall für Ärzte, wenn sie den Patienten auf dem Papier kränker machen", sagte Baas (der Versicherungsbote berichtete). Das Gesundheitssystem belohne es, wenn Patienten kranker gemacht werden als sie eigentlich sind. "Aus einem leichten Bluthochdruck wird ein schwerer. Aus einer depressiven Stimmung eine echte Depression, das bringt 1.000 Euro mehr im Jahr pro Fall", so Baas.

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