Lange klagte die Continentale Krankenversicherung a.G. erfolglos, zuletzt aber gewann sie Oberwasser aufgrund eines Urteils vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG), das zu ihren Gunsten ausfiel: Mit ihren Wahltarifen überschreite die AOK Rheinland/Hamburg den Rahmen des vom Gesetzgeber vorgesehenen Leistungsumfangs für gesetzliche Krankenversicherungen. Nun kündigt die AOK an, aufgrund des Urteils Revision beim Bundessozialgericht (BSG) einzulegen.

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Grund des Rechtsstreits: Die umfänglichen Wahltarife der AOK Rheinland/Hamburg

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.03.2007 sollte die gesetzlichen Krankenkassen zu einem wirtschaftlicheren und auch gesundheitsfördernderen Handeln motivieren. So wurde den gesetzlichen Versicherern durch dieses Gesetz erstmals erlaubt, bestimmte Wahltarife anzubieten, z.B. Tarife zum Selbstbehalt (der Versicherte zahlt bis zu einem bestimmten Betrag die Behandlungskosten selbst und bezahlt dafür geringere Beiträge) oder zur Kostenerstattung bei bestimmten Leistungen (durch höhere Prämien werden zusätzliche Leistungen garantiert). Wie umfangreich aber dieses Angebot sein darf, ist umstritten.

Der Vorwurf der privaten Versicherungswirtschaft: Immer mehr gesetzliche Krankenversicherungen stoßen durch ihre Wahltarife in einen Markt vor, der privaten Krankenkassen vorbehalten ist. Schließlich können sich gesetzliche Krankenkassen auf staatliche Zuschüsse verlassen, die PKV hat dieses Privileg hingegen nicht, wenn man die Beihilfen für Beamte einmal ausblendet. Man sieht in den Wahltarifen demnach eine Wettbewerbsverzerrung sowie einen Verstoß gegen das Quersubventionierungsverbot.

Schon seit 2007 tobt der Rechtsstreit

Dass die AOK Rheinland/Hamburg beklagt wurde, liegt an ihrem umfangreichen Angebot: Schon kurz nach Verabschiedung des Wettbewerbsstärkungsgesetzes bot die AOK Rheinland/Hamburg viele Wahltarife zur Kostenerstattung für Leistungen im Ausland, Krankenhauszuzahlung, Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer im Krankenhaus sowie bei Zahnersatz an. Weitere Wahltarife kamen später noch hinzu: das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) zählt in einer Pressemitteilung Vorsorgeleistungen zur Zahn-Gesundheit, zur häuslichen Krankenpflege, zu Brillen und kieferorthopädischen Behandlungen auf. Sofort nach Einführung der Wahltarife 2007 reagierte die Continentale Krankenversicherung a.G. und rief, gemeinsam mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV), die Gerichte an.

Zunächst juristische Erfolge für die AOK Rheinland/Hamburg

Zunächst sah es für die AOK Rheinland/Hamburg als Beklagte gut aus: schon 2007 wurden mehrere Anträge wegen fehlender Zuständigkeit oder fehlender Dringlichkeit durch das Oberlandesgericht Köln und das Sozialgericht in Köln abgewiesen (Aktenzeichen S 5 KR 169/07), in denen der Kläger für die private Versicherungswirtschaft eine „Existenzgefährdung“ geltend machen wollte. Auch eine Klage des PKV-Verbandes und der Continentale gegen das Landesversicherungsamt als Aufsichtsbehörde der AOK Rheinland/Hamburg vor dem Sozialgericht Dortmund scheiterte (Aktenzeichen S 40 KR 132/07 ER). Den größten Erfolg aber errang die AOK Rheinland/Hamburg vor dem Sozialgericht Dortmund, welches 2014 die Wahltarife für rechtmäßig erklärte (Az. S 40 KR 234/08).

Zwar werde durch die Angebote der GKV der Wettbewerbsdruck für die Privatanbieter erhöht, betonte das Gericht. Eine Monopolstellung oder einen Verdrängungswettbewerb zulasten des Anbieters wollten die Richter aber nicht erkennen. Auch Quersubventionen in der gesetzlichen Krankenversicherung seien gesetzlich ausgeschlossen und fänden bei der AOK nicht statt. Begründung: „Da die Wahltarife nur eigenen Versicherten offen stehen, entfalten sie eine begrenzte Breitenwirkung“ (siehe hierzu den damaligen Beitrag des Versicherungsboten).

Nach Revision wendete sich das Blatt: Strenge Anforderungen an Wahltarife durch das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG)

Nachdem die Continentale jedoch Revision gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) eingelegt hatte, wendete sich das Blatt. Das Landesgericht urteilte: Die Wahltarife der AOK Rheinland/ Hamburg überschreiten größtenteils den gesetzlichen Rahmen. Grundsätzlich sei es den Kranken­kassen als Teil der öffentlichen Hand nämlich verwehrt, über das zur Aufrechterhal­tung der Gesundheitsfürsorge Gebo­tene und verfassungsmäßig Zulässige hinaus Leistungen zu er­bringen, wie im Urteil vom 14.06.2018 (Az. L 16 KR 251/14) dargelegt wurde. Mit Ausnahme von Vor­sorgeleistungen zur Zahn-Gesundheit und häuslichen Krankenpflege dürften also keine weiteren Zusatzleistungen mehr über die strittigen Kostenerstattungstarife angeboten werden.

Juristische Auseinandersetzung geht in eine neue Runde

Wie nun die Ärztezeitung berichtet, will sich die AOK Rheinland/Hamburg mit dem Urteil aber nicht zufrieden geben. So hätte der Vorstandsvorsitzende Günter Wältermann der "Ärzte-Zeitung" gesagt, man wolle die Rechtmäßigkeit der eigenen Wahltarife „jetzt endgültig“ vor dem Bundessozialgericht (BSG) klären lassen. Hinter den eigenen Kostenerstattungstarifen, die mittlerweile von rund 500.000 Versicherten genutzt würden, sieht Wältermann sogar einen gesellschaftlichen Auftrag: Würde man doch jenen Menschen über die Tarife bestimmte Angebote ermöglichen, die in der PKV überhaupt keine Police bekämen oder nur eine Police gegen einen Risikozuschlag fänden. Aus diesem Grund würde man der PKV auch kein Geschäft streitig machen, denn es betrifft eine ganz andere Zielgruppe.

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Bis die Entscheidung vor dem BSG jedoch gefällt ist, werden die Wahltarife durch die AOK Rheinland/ Hamburg nicht mehr für Neuabschlüsse angeboten. Jedoch gilt zugleich: Wer schon zu den Konditionen der Sondertarife einen Vertrag abgeschlossen hat, geniest weiterhin den vollen Versicherungsschutz inklusive der durch den Wahltarif vereinbarten Kostenübernahme.