Bundessozialgericht setzt Krankenkassen bei Wahltarifen enge Grenzen

Ein Urteil des Bundessozialgerichtes schränkt die Möglichkeit von Krankenkassen stark ein, Wahltarife anzubieten und damit ihren Mitgliedern vergleichbare Leistungen wie die privaten Krankenversicherer zukommen zu lassen. Demnach ist es der AOK Rheinland fortan versagt, Wahltarife etwa für Zweibettzimmer und Auslandskranken-Schutz in ihren Leistungskatalog aufzunehmen (Urteil vom 30. Juli 2019, Az.: B 1 KR 34/18 R).

Darüber hinaus ist der AOK fortan untersagt, Rabatte für Vorteilspartner anzubieten, etwa Kochkurse oder Rummelgutscheine. Dies hat das Bundessozialgericht in Kassel mit einem weiteren Urteil entschieden (B 1 KR 16/18 R).

Wettbewerb? Ja, aber…

Im erstgenannten Rechtsstreit hatte die Continentale als privater Krankenversicherer gegen die AOK Rheinland/Hamburg geklagt. Und dabei ging es durchaus um systemische Grundsatzfragen: nämlich, inwieweit die gesetzlichen Krankenversicherer in den Wettbewerb der privaten Versicherer „eindringen“ dürfen. Oder eben gerade nicht. Zur Erinnerung: Rund 90 Prozent der Leistungen sind den Krankenkassen gesetzlich vorgeschrieben. Den Rahmen gibt der Gemeinsame Bundesausschuss (B-GA) vor, indem er verbindliche Richtlinien für die Kassen erlässt.

Die Bundesregierung aber wollte den gesetzlichen Kassen mehr Wettbewerb ermöglichen. Deshalb setzte die damalige schwarz-rote Regierung unter Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) 2007 das „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ in Kraft. Es sah unter anderem vor, dass die Kassen Wahltarife anbieten dürfen, zum Beispiel für Selbstbehalt und Kostenerstattung. Bei Wahltarifen treten die Patienten wie Privatversicherte in Vorleistung und bekommen später das Geld von ihrer Kasse erstattet.

Die AOK Rheinland/Hamburg machte davon besonders offensiv Gebrauch. Als erste Ortskrankenkasse bot sie Tarife an, die unter anderem eine Kostenerstattung für Kranken-Behandlungen im Ausland, Ein- und Zweibettzimmer im Krankenhaus und Leistungen für Brille und Zahnersatz vorsahen. Durchaus erfolgreich, denn rund 500.000 Versicherte nutzen diese neuen Angebote.

Sehr zum Ärger der Continentale, die gegen die Krankenkasse klagte. Der private Versicherer sah das Wettbewerbsrecht verletzt, nicht von ungefähr: Vor allem junge und gesunde Menschen könnten sich durch die Angebote animiert fühlen, nicht zu einem privaten Krankenversicherer zu wechseln, sondern im GKV-System zu bleiben. Auch den Abschluss von Zusatzversicherungen könnte das hemmen. Nachdem die AOK eine Unterlassungsaufforderung des Privatversicherers nicht akzeptiert hat, zog die Continentale vor Gericht: mit Erfolg.

"Schutz der PKV vor nicht autorisierten Markteintritten"

Das Bundessozialgericht Kassel hat nun entschieden, dass die AOK Rheinland alle angegriffenen Wahltarife weder anbieten noch bewerben darf. Es schloss sich damit dem Urteil der Vorinstanz an und wies die Revision der AOK Rheinland als unbegründet zurück. Bereits das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hatte im Sinne des Privatversicherers entschieden.

Demnach sind den Krankenkassen sowohl bei Wahltarifen als auch Leistungserweiterungen sehr enge Grenzen gesetzt. Vereinfacht gesagt dürfen die Kassen nur anbieten, was ihnen die Satzung laut Sozialgesetzbuch gestattet: genauer gesagt § 53 Absatz 4 SGB V für Wahltarife und § 11 Absatz 6 SGB V für Leistungserweiterungen. Alles, was dort nicht aufgeführt ist, bedeutet einen Verstoß gegen das Wettbewerbsrecht — und gegen die Interessen der PKV-Anbieter.

“Indem der Gesetzgeber selektiv und abschließend den Krankenkassen ermöglicht, zusätzliche freiwillige Leistungen in ihren Satzungen vorzusehen, schützt er zugleich die Unternehmen der Privaten Krankenversicherung vor anderen, nicht von ihm autorisierten Marktzutritten“, heißt es in der Urteilsbegründung. „Die genannten Satzungsermächtigungen setzen hierbei enge Grenzen.“ Erlaubt seien zum Beispiel Vorsorgeleistungen von Hebammen oder die Versorgung mit rezeptfreien Arzneien.

Stark vereinfacht ist es den gesetzlichen Kassen nicht gestattet, lediglich von einzelnen Versicherten für bestimmte Leistungen einen Zusatzbeitrag zu kassieren. Stattdessen müssen die Leistungen allen Versicherten einer Krankenkasse offenstehen und über den Regelbeitrag gedeckt sein. Damit soll auch verhindert werden, dass die Krankenversicherer Rosinenpickerei betreiben und nur bestimmte Versicherte von Leistungen profitieren, die im Zweifel alle Kassenmitglieder über den Beitrag mitbezahlen müssen. Erlaubt sind Kostenerstattungswahltarife folglich nur für alle Leistungen der GKV oder für einzelne Segmente, etwa die gesamte Zahnbehandlung.