Die DAK-Gesundheit hat durch Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen in den Jahren 2022 und 2023 einen Schaden von 17,6 Millionen Euro erlitten – ein neuer Höchstwert. Das Ermittlungsteam verfolgte in diesem Zeitraum mehr als 4.000 Fälle, wobei fast jeder zweite Fall den Bereich Pflege betraf. Besonders stark betroffen ist die häusliche Pflege mit einer Schadenshöhe von 4,6 Millionen Euro. Diese hohen Schadensbeträge resultieren vor allem aus den hohen Kosten im Intensivpflegebereich und dem Mangel an qualifiziertem Personal.

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„Nicht hinter jeder fehlerhaften Abrechnung steckt eine betrügerische Absicht. Es sind nur einige wenige Leistungserbringer, die durch Korruptionsversuche auffallen. Diese jedoch verursachen jedes Jahr Schäden in Millionenhöhe“, sagt André Rutkis, Leiter der Stabsstelle Revision und Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK-Gesundheit. Diese Gelder fehlen dann für die medizinische Versorgung der Versicherten. Deshalb geht die DAK konsequent gegen jede Form von Abrechnungsbetrug vor.

In den Jahren 2022 und 2023 ist die Schadenshöhe im Vergleich zum vorherigen Berichtszeitraum um mehr als 40 Prozent gestiegen. Lag die Schadenshöhe 2020/2021 bei 12,1 Millionen Euro, so ist in den letzten zwei Jahren ein Schaden von 17,6 Millionen Euro entstanden. Diesen Anstieg führt das Ermittlungsteam der DAK-Gesundheit auch auf die Zeit während der Corona-Pandemie zurück, in der die Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes ausgesetzt wurden.

Ein weiterer Grund für den Anstieg ist die stärkere Vernetzung bei der Ermittlungsarbeit mit anderen gesetzlichen Krankenkassen, durch die mehr Hinweise auf mögliche Betrugsfälle eingehen und verfolgt werden können. „Kassenartübergreifende Kooperationsvereinbarungen haben in den einzelnen Bundesländern zu einer deutlichen Intensivierung der Zusammenarbeit geführt. In der Folge können die Fälle gemeinsam effizienter und zielführender zum Abschluss gebracht werden“, erklärt Dennis Zachert, Leiter des Fachbereichs Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK-Gesundheit. Die Aufklärungsquote liegt derzeit bei rund 30 Prozent.

„Insbesondere in den Bereichen Arznei- und Verbandsmittel sowie Krankenhausbehandlung fällt auf, dass wenige Fälle für hohe Schadenssummen sorgen“, sagt Zachert. So hat das DAK-Ermittlungsteam in 2022/2023 Fälle mit Schäden in Millionenhöhe nachweisen können. Auch deshalb hat sich die Summe der sogenannten gesicherten Forderungen in den vergangenen zwei Jahren von 5,36 Millionen Euro im Berichtszeitraum 2020/2021 auf 12,5 Millionen Euro in 2022/2023 mehr als verdoppelt.

Insgesamt ist zu beobachten, dass die Zahl der Fälle zwar leicht sinkt, es jedoch immer mehr Fälle mit außergewöhnlich hohen Schadenssummen gibt. Hinzu kommen deutlich komplexere Fallkonstellationen als Folge eines sich stark verändernden Gesundheitsmarktes. Durch die zunehmende Digitalisierung des Gesundheitswesens verändern sich auch die bekannten Betrugsmuster. Der Einsatz von Künstlicher Intelligenz könne künftig dazu beitragen, noch mehr Betrugsfälle aufzudecken, so Zachert. Dafür müssen jedoch notwendige Rahmenbedingungen geschaffen werden, insbesondere klare datenschutzrechtliche Regelungen für den Einsatz von Künstlicher Intelligenz bei der Bekämpfung von Abrechnungsbetrug.

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Die Stabsstelle Revision und Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK-Gesundheit wurde in den vergangenen 20 Jahren stetig ausgebaut. Das 18-köpfige Ermittlungsteam arbeitet nicht nur eng mit anderen Kassen, sondern auch mit den Vereinigungen der Kassenärzte und Kassenzahnärzte sowie der Kriminalpolizei und den Staatsanwaltschaften zusammen. Der Bericht Fehlverhalten im Gesundheitswesen steht zum Download zur Verfügung.