Wie das Hessische Landessozialgericht urteilte

• „Die Hautfalten der Klägerin an sich hätten bereits keinen Krankheitswert im krankenversicherungsrechtlichen Sinne.“ – Das Gericht stellte klar, dass überschüssige Haut nach einem großen Gewichtsverlust nicht automatisch als Krankheit gilt. Auch wenn es verständlich sei, dass die Klägerin durch die Hautfalten erhebliche Unannehmlichkeiten habe, rechtfertige dies nicht die Einstufung als behandlungsbedürftige Erkrankung.
• „Eine durch die Hautfalten ausgelöste und durch eine Straffung der Hautfalten zu behandelnde dermatologische Erkrankung sei nicht nachgewiesen.“ – Das Gericht sah keinen Beweis dafür, dass die Hautprobleme so schwerwiegend seien, dass sie nur durch eine Operation gelöst werden könnten. Es betonte, dass keine dauerhafte, therapieresistente Hauterkrankung vorlag, die eine operative Behandlung notwendig mache.

Entstellung als Begründung für die Operation?

Ein weiterer wichtiger Punkt im Urteil war die Frage, ob die überschüssige Haut der Klägerin als Entstellung bewertet werden könne. Eine Entstellung liegt rechtlich gesehen dann vor, wenn körperliche Auffälligkeiten so stark sind, dass sie bei flüchtigen Begegnungen sofort auffallen und das soziale Leben beeinträchtigen. In diesem Fall stellte das Gericht jedoch fest: „Eine Entstellung ist der gutachterlichen Feststellung des MDK, der sich der Senat nach eigener Überzeugung […] anschließt, offensichtlich nicht gegeben.“ Das bedeutet, dass die Hautveränderungen nicht schwer genug waren, um als entstellend zu gelten.

• „Für die Annahme einer Entstellung muss eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein.“ – Das Gericht erklärte, dass die betroffenen Hautpartien leicht durch Kleidung zu verdecken seien und keine sofortige Auffälligkeit bestünde. Daher könne keine Entstellung vorliegen, die eine Kostenübernahme rechtfertige.
• „Die hautstraffende Operation als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung nach drastischem Gewichtsverlust […] kommt nur bei klarer medizinischer Indikation infolge von Funktionsstörungen oder deutlicher Entstellung in Betracht.“ – Es wurde betont, dass solche Operationen nur unter strengen Bedingungen von der Krankenkasse übernommen werden müssen.

Fazit: Wann zahlt die Krankenkasse und wann nicht?

• Keine kosmetischen Eingriffe: Die Krankenkasse zahlt nicht für Operationen, die lediglich ästhetische Verbesserungen zum Ziel haben. Überschüssige Haut nach einem starken Gewichtsverlust gilt in der Regel als kosmetisches Problem, sofern keine schweren gesundheitlichen Beeinträchtigungen nachweisbar sind.
• Krankheitswert entscheidend: Damit die Krankenkasse die Kosten übernimmt, muss ein klarer medizinischer Krankheitswert nachgewiesen werden. Dies ist der Fall, wenn die überschüssige Haut ernsthafte Beschwerden verursacht – wie etwa chronische Entzündungen oder Funktionseinschränkungen, die durch andere Behandlungsmethoden nicht behoben werden können.
• Entstellung als Ausnahme: Nur wenn die überschüssige Haut eine deutliche Entstellung darstellt, die das soziale Leben erheblich beeinträchtigt, könnte eine Kostenübernahme in Frage kommen. Die bloße Tatsache, dass Hautpartien schlaff oder auffällig sind, reicht jedoch nicht aus – die Entstellung muss schwerwiegend sein.
• Individuelle Einzelfallprüfung: Jeder Fall wird individuell geprüft. Ärztliche Gutachten und der Nachweis über die Schwere der gesundheitlichen Einschränkungen spielen dabei eine entscheidende Rolle. In diesem Fall konnte die Klägerin nicht ausreichend belegen, dass ihre Beschwerden einen Krankheitswert im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung darstellen.

Für die Klägerin ist das Urteil enttäuschen: es bedeutet, dass sie nicht nur die bereits durchgeführte Operation selbst finanzieren muss, sondern auch keine Unterstützung für die weiteren geplanten Eingriffe erhält. Betroffene, die nach einem großen Gewichtsverlust ähnliche Probleme haben, sollten wissen, dass eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse nur in Ausnahmefällen erfolgt, wenn klare medizinische Gründe vorliegen. Das Urteil ist auf den Seiten der Justiz Hessen verfügbar.