Prävention und Gesundheitsmanagement in der PKV – Die Rolle der Aktuarinnen und Aktuare

Gesundheit ist mehr als nur die Abwesenheit von Krankheit. Diese Definition der WHO aus dem Jahr 1948 ist auch heute noch von zentraler Bedeutung. Gesundheit wird als Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens beschrieben, was die Notwendigkeit unterstreicht, sich nicht nur auf die Behandlung von Krankheiten zu konzentrieren, sondern auch auf deren Vermeidung – die Prävention.

Die Relevanz von Prävention wird von Politik und Wissenschaft längst anerkannt. Dies zeigt sich insbesondere in den gesetzlichen Vorgaben, die für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) umfassend ausgebaut wurden. So ermöglicht das neue Gesundheitsdatennutzungsgesetz der GKV, basierend auf der gesundheitlichen Situation ihrer Versicherten, gezielte Präventionsvorschläge zu machen. Dazu dürfen die Gesundheitsdaten der Versicherten ausgewertet werden, ohne deren explizite Zustimmung einzuholen. Diese Regelung greift jedoch nicht für die private Krankenversicherung (PKV). Die PKV bleibt damit ohne gesetzliche Grundlage, um ihren Versicherten individuell abgestimmte Präventionsmaßnahmen anbieten zu können.

Diese rechtliche Lücke stellt die PKV vor Herausforderungen. Es wird zunehmend deutlich, dass das Leitbild der PKV nicht mehr nur auf die reine Kostenerstattung beschränkt sein darf. Vielmehr sollte es auch Steuerungsmaßnahmen umfassen, die darauf abzielen, Erkrankungen und insbesondere deren Folgeerscheinungen zu verhindern. Dies erfordert eine Neuausrichtung, die nicht nur auf Kosteneffizienz setzt, sondern auch auf die Förderung der Gesundheit ihrer Versicherten.

Mit der zunehmenden Bedeutung dieses sogenannten Gesundheitsmanagements kommen auch die Aktuarinnen und Aktuare wieder ins Spiel, deren Aufgabenfeld erweitert wird. Es geht nicht mehr nur darum, Tarife zu kalkulieren und Risiken zu bewerten. Vielmehr liegt es nun in ihrer Verantwortung, aus dem wachsenden Angebot an Präventionsdienstleistungen und Gesundheits-Apps diejenigen auszuwählen, die für die Versicherten sowohl kosteneffizient als auch gesundheitlich von Nutzen sind. Dabei spielen zunehmend Data-Science-Methoden eine zentrale Rolle. Statistische Verfahren wie das Propensity Score Matching ermöglichen es, den Erfolg von Gesundheitsmaßnahmen zu messen, indem sie Vergleichsgruppen von „statistischen Zwillingen“ bilden.

Predictive Modelling ist eine weitere Methode, die Aktuarinnen und Aktuare einsetzen, um gezielte Präventionsmaßnahmen zu entwickeln. Mit diesen Modellen können Erkrankungen prognostiziert werden, was dazu beiträgt, die richtigen Versicherten für spezifische Gesundheitsprogramme zu identifizieren. Dies bietet einen deutlichen Vorteil, da Präventionsmaßnahmen oft dazu beitragen, schwere Krankheitsverläufe zu vermeiden.

Dennoch gibt es derzeit erhebliche rechtliche Unsicherheiten, insbesondere was den Bereich der primären Prävention betrifft. Während Maßnahmen der sekundären und tertiären Prävention eindeutig durch den Leistungsbegriff der PKV abgedeckt sind, fehlt es bei der Primärprävention an einer klaren gesetzlichen Grundlage. Um die PKV in die Lage zu versetzen, eine umfassende Gesundheitsstrategie zu verfolgen, ist eine rechtliche Klarstellung notwendig, die primäre Präventionsmaßnahmen eindeutig als Teil des Leistungsumfangs definiert.

Für die Aktuarinnen und Aktuare der PKV entsteht somit ein spannendes neues Tätigkeitsfeld. Doch um dieses Potenzial voll auszuschöpfen, bedarf es eines stabilen und klaren rechtlichen Rahmens. Nur so können die notwendigen Voraussetzungen geschaffen werden, um die PKV zu einem aktiven Partner in der gesundheitspolitischen Präventionsstrategie zu machen.

Die Bedeutung von Prävention ist unumstritten – sowohl aus individueller als auch aus volkswirtschaftlicher Sicht. Es liegt nun an der Politik, die gesetzlichen Rahmenbedingungen so anzupassen, dass die PKV ihren Teil zur Präventionsstrategie leisten kann. Gleichzeitig bietet sich für die Aktuarinnen und Aktuare die Chance, ihr Fachwissen auf neue und innovative Weise einzubringen, um so das Gesundheitsmanagement der Zukunft mitzugestalten.