PKV: Zahl der Beschwerden von Privatversicherten steigt deutlich
Die Zahl der Kundenbeschwerden beim Ombudsmann für die Private Kranken- und Pflegeversicherung ist deutlich gestiegen. So zählte die Schlichtungsstelle im vergangenen Jahr in Summe 6.891 Beschwerden. 2023 waren es noch 5.415 Beschwerden.
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- Darüber beschweren sich Privatversicherte am häufigsten
Wer Ärger mit seiner Privaten Krankenversicherung hat, etwa weil sie mutmaßlich einen Schaden nicht bezahlen will oder die Bearbeitung hinauszögert, kann sich an den Ombudsmanns der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Die Schlichtungsstelle mit Sitz in Berlin verspricht, schnell und unbürokratisch die Ansprüche des Kunden zu prüfen und zwischen beiden Streitparteien zu schlichten. Für Verbraucher ist das Verfahren kostenfrei.
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Nun hat der PKV-Ombudsmanns den Tätigkeitsbericht für das Jahr 2024 veröffentlicht. Im Vergleich zum Vorjahr sind die Beschwerden weiter gestiegen. Unter anderem wird aus dem Bericht ersichtlich, aus welchen Gründen die meisten Beschwerden eingingen. Ingesamt zeigt sich eine negative Entwicklung für die Branche. Denn im vergangenen Jahr wurden 6.891 Beschwerden eingereicht. Im Vergleich zu 2023 ist das ein Plus von 27,3 Prozent oder 1.476 Beschwerden. Trotz der teilweise beachtlichen Beitragsanpassungen bleibt die Anzahl der Beschwerden insgesamt und wegen erhöhter Beiträge aber überschaubar. Lediglich 201 Beschwerden gab es in der Krankheitskostenvollversicherung wegen einer Beitragsanpassung. Bezogen auf die Zahl von insgesamt über 40 Millionen Verträgen in der Krankenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung ist die Zahl der Beschwerden recht gering.
Von den eingereichten 6.891 Beschwerden wurden 1.153 abgelehnt. In den meisten Fällen fiel die Streitigkeit nicht in die Zuständigkeit des Ombudsmanns (866) oder der streitige Anspruch ist nicht zuvor gegenüber dem Antragsgegner geltend gemacht worden (227).
Im Jahr 2024 wurden insgesamt 5.062 Anträgen abschließend bearbeitet. Lediglich bei 1.386 Beschwerden (27,4 Prozent) hatte es eine Einigung gegeben. Weitere 389 Verfahren (7,7 Prozent) wurden auf Wunsch des Antragsstellers eingestellt. Bei 3.287 Beschwerden sei eine Schlichtung nicht möglich. Das sind fast zwei Drittel der bearbeiteten Fälle (64,9 Prozent). Die durchschnittliche Verfahrensdauer der zulässigen Beschwerden habe bei rund 72 Tagen gelegen, nachdem die Verfahrensakte vollständig war.
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Darüber beschweren sich Privatversicherte am häufigsten
Die Mehrheit der zulässigen Beschwerden betraf dabei die Krankheitskostenvollversicherung. 4.017 Krankenvollversicherte und damit 70,0 Prozent sahen Anlass, sich über ihren Versicherer zu beschweren. Auf die Zusatzversicherung entfielen 20,9 Prozent der Streite, auf die Pflegepflichtversicherung 9,1 Prozent.
Der häufigsten Gründe für Beschwerden in der Vollversicherung sind Streitigkeiten wegen Medizinischer Notwendigkeit (16,6 Prozent), Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln (15,4 Prozent), Gebührenstreitigkeiten (14,4 Prozent), und Vertragsauslegung (12,3 Prozent).
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Bei Streitigkeiten wegen der sogenannten medizinischen Notwendigkeit haben sich Krankenversicherer geweigert, einen Krankenhausaufenthalt oder Heilbehandlung zu erstatten, weil diese Leistung nicht „medizinisch notwendig“ und deshalb laut Vertrag nicht versichert sei. Ein klassisches Beispiel für Beschwerden zum Thema Erstattung von Heil- und Hilfsmitteln ist etwa, wenn der Versicherer für Arznei oder Gehhilfen nicht zahlen will. Bei Gebührenstreitigkeiten geht es in der Regel um die Frage, ob das Honorar eines Arztes angemessen hoch ist oder eben nicht.
Bei Zusatz-Policen zeigte sich ein komplett anderes Bild. Denn hier lagen Beschwerden wegen der Vertragsauslegung auf Rang ein (26,5 Prozent).
In 11,0 Prozent der Fälle hatte Versicherungsfall vor Vertragsbeginn gelegen. 8,5 Prozent der Beschwerden fielen auf Gebührenstreitigkeiten. In 7,9 Prozent der Fälle handelte es sich um Beschwerden wegen der Anzeigepflichtverletzung. Bei 5,8 Prozent der Fälle beschwerte sich ein Versicherungsnehmer zu Fragen der Medizinischen Notwendigkeit.
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Im Bereich der Pflegepflichtversicherung gab es lediglich 523 Anträge. Diese verteilten sich auf Beschwerden zu den Leistungen (46,6 Prozent), Vertrag/Allgemeine Versicherungsbedingungen (42,3 Prozent) und Beitragsanpassungen (8,8 Prozent).
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