PKV: Viele Versicherte enttäuscht von abgelehnten Kostenrückzahlungen

Laut einer aktuellen Umfrage von Finanztip sind immer mehr privat Versicherte mit Erstattungsablehnungen konfrontiert. 34 Prozent der Befragten berichteten von teilweisen Erstattungsablehnungen, während acht Prozent die Erfahrung machten, dass ihnen die Erstattung vollständig verweigert wurde. Dies ist besonders frustrierend, da der Wechsel zur privaten Krankenversicherung (PKV) häufig mit der Erwartung auf bessere Leistungen verbunden ist.

Leistung als Hauptgrund für den Wechsel

Für viele Versicherte war die „Leistung“ der ausschlaggebende Grund für den Wechsel zur PKV. 32 Prozent der Umfrageteilnehmer gaben an, sich aufgrund des besseren Leistungsangebots für die PKV entschieden zu haben – ein deutlich höherer Anteil als die 25 Prozent, die den „Preis“ als ausschlaggebend nannten. Diese Diskrepanz zwischen den Erwartungen und den tatsächlichen Erstattungen zeigt sich in der Gesamtzufriedenheit der Versicherten: Mehr als ein Viertel der Befragten (27 Prozent) würde sich heute nicht wieder für eine private Krankenversicherung entscheiden.

Tarifvergleich: Knapp 2.000 unterschiedliche Leistungsmerkmale

Hermann-Josef Tenhagen, Chefredakteur von Finanztip, warnt: „Zwar ist die private Krankenversicherung in jungen Jahren für Gutverdienende ohne Vorerkrankungen oft günstiger als die gesetzliche, aber je älter man wird, desto stärker steigen auch die anfangs günstigen Tarife.“ Er rät Interessierten, vor dem Abschluss einer PKV genau auf das Leistungsspektrum der angebotenen Tarife zu achten und das Kleingedruckte in den Verträgen sorgfältig zu lesen. „Bei knapp 2000 unterschiedlichen Leistungsmerkmalen in der PKV kann man viele Fehler machen, die einen das ganze Leben begleiten.“ Ein Argument, das natürlich auch für eine professionelle Beratung durch Vermittler spricht.

Wie die Abrechnung funktioniert und warum Probleme entstehen

In der privaten Krankenversicherung bezahlen die Versicherten direkt an ihre Ärzte und erhalten eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Versicherer sind verpflichtet, die medizinisch notwendigen Kosten gemäß den Tarifbedingungen zu erstatten. In vielen Fällen jedoch wird die Zahlung abgelehnt. Gründe für die Ablehnung sind oft die Einschätzung, dass die Behandlung nicht „medizinisch notwendig“ sei, zu teuer oder die Abrechnung fehlerhaft.

Was Versicherte tun können

Wenn eine Erstattung verweigert wird, sollten Betroffene schnell reagieren. Es empfiehlt sich, das Ablehnungsschreiben an den behandelnden Arzt oder die zuständige Abrechnungsstelle weiterzuleiten und eine Begründung für die strittige Behandlung zu verlangen. Diese Begründung sollte dann dem Versicherer vorgelegt werden.

Falls dies zu keiner Lösung führt, können sich Versicherte an den Ombudsmann für die Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden, um eine außergerichtliche Klärung anzustreben. Doch auch hier bleibt der Erfolg nicht garantiert.

Rechtsstreitigkeiten: Ein weiterer Schritt für die Versicherten

Über fünf Prozent der mehr als 3.300 Befragten gaben an, bereits einen Rechtsstreit mit ihrer Krankenversicherung geführt zu haben. Dies zeigt, dass Konflikte mit der Versicherung häufig nicht ohne rechtliche Auseinandersetzungen gelöst werden können. In solchen Fällen empfiehlt es sich, frühzeitig rechtliche Beratung in Anspruch zu nehmen, um die Erfolgsaussichten einer Klage besser einschätzen zu können.

Zur Umfrage: Die Umfragedaten beruhen auf einer Online-Befragung von 3.337 Privatversicherten, die im März 2025 durchgeführt wurde, hauptsächlich unter Finanztip-Nutzern. Mehr Informationen hierzu sind auf der Finanztip- Webseite verfügbar.