Grundlagen der GKV: Was muss sie, was darf sie nicht, was kann sie?

Grundlagen der GKV: Was muss sie, was darf sie nicht, was kann sie?

Unter allen Ärzten (Haus- und Fachärzte), die mit den gesetzlichen Kassen zusammenarbeiten, können die Versicherten frei wählen. Pro Arzt und Quartal muss der Versicherte hierbei die sogenannte „Praxisgebühr“ von 10 Euro selbst tragen, es sei denn er wird von einem anderen Arzt überwiesen.

Mehrbettzimmer

Bei stationärer Aufnahme im Krankenhaus muss der Versicherte ebenfalls einen Eigenanteil von 10 Euro pro Tag für maximal 28 Tage im Jahr zahlen. Die restlichen Kosten trägt die Kasse. Dafür besteht ein Anspruch auf allgemeine Pflegeleistungen und Unterbringung im Mehrbettzimmer.

Vom Arzt verschriebene Medikamente trägt ebenfalls größtenteils die Kasse, sofern es keine frei verkäuflichen Medikamente sind. Der Versicherte muss hier als Eigenanteil 10 Prozent (mindestens aber 5 Euro und höchstens 10 Euro) tragen. Viagra u.ä. Potenzmittel werden grundsätzlich nicht übernommen.

Vorsorgeuntersuchung und Heilmittel

Krebsvorsorgeuntersuchungen bezahlt die Kasse bei Frauen ab dem 20., bei Männern ab dem 45. Lebensjahr. Am dem 35. Lebensjahr bekommt jeder Versicherte alle zwei Jahre eine Hautkrebsvorsorgeuntersuchung von der Kasse bezahlt.

Als Heilmittel werden u.a. Krankengymnastik, Sprach- und Beschäftigungstherapie übernommen. Der Selbstbehalt für erwachsene Versicherte beträgt hier 10 Prozent der Kosten plus 10 Euro pro Verordnung.

Bei Verordnung durch den Arzt besteht auch ein Anspruch auf Hilfsmittel, die nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder Bagatellhilfsmittel gelten. Hierzu zählen z.B. Prothesen, Rollstühle oder einfache Hörgeräte. Die Kassen erstatten allerdings meist nur bis zu bestimmten Festbeträgen. Bei Bandagen, Einlagen und Kompressionsstrümpfen gilt ein Eigenanteil von 20 Prozent.

Hat ein Gesetzlich Versicherter ein oder mehrere Kinder unter 12 Jahren, kann er bei Krankheit des Kindes bis zu 10 Tage Arbeitstage zu Hause bleiben und erhält dafür ein sogenanntes „Kinderkrankengeld“.

Grundlagen der GKV: Was muss sie, was darf sie nicht, was kann sie?

Zahnersatz: Patient zahlt die Hälfte

Zahnbehandlungen übernimmt die Krankenkasse wie jede andere ärztliche Behandlung auch. Beim Zahnersatz zahlt die Kasse allerdings nur bestimmte „Festzuschüsse“, also feste Beträge, die vom Befund abhängen. Der Festzuschuss entspricht etwa 50 Prozent der Kosten der sogenannten „Standardtherapie“, d.h. der einfachen und „zweckmäßigen“ Lösung. Teure Implantate etwa fallen nicht darunter. Durch regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen und deren Vermerk im Bonusheft, kann der Versicherte seinen Festzuschuss erhöhen: Bei 5 Jahren lückenloser Führung um 20 Prozent, bei 10 Jahren lückenloser Führung um 30 Prozent.

Kieferorthopädie wird i.d.R. nur für Jugendliche unter 18 Jahren gezahlt. Blinde, Gehbehinderte und in ihrer Mobilität eingeschränkte Personen erhalten die Fahrtkosten zur Behandlung erstattet.

Ambulante oder stationäre Kuren können bewilligt werden, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen, eine Behinderung zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhindern.

Psychotherapie übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebotes bei allen zugelassenen Therapeuten ebenfalls.

Alternative Behandlungsmethoden („Naturheilverfahren“) müssen von den Kassen grundsätzlich nicht erstattet werden. Viele Kassen zahlen allerdings freiwillig für spezielle Therapien. Für Behandlungen durch Heilpraktiker dürfen die gesetzlichen Krankenkassen jedoch gar nicht leisten!

Ausland ist nicht gleich Ausland

Im Ausland bietet die Gesetzliche Krankenversicherung nur Schutz in EU-Staaten. Leistungen können dort auch ohne vorherige Zustimmung der Kasse in Anspruch genommen werden, Ausnahme: Krankenhausbehandlungen. Erstattet werden aber nur Kosten bis zu den Sätzen, die die Kasse in Deutschland zahlen müsste. Der Leistungsumfang richtet sich nach den Rechtsvorschriften der einzelnen Länder, die nicht unbedingt deutschem Standard entsprechen. Die Kosten für einen Rücktransport nach Deutschland übernehmen die Kassen nicht. Es empfiehlt sich daher unbedingt der Abschluss einer zusätzlichen Auslandsreisekrankenversicherung. Einige Kassen bieten zwar für alle Versicherte eine solche kostenfrei an, allerdings voraussichtlich nur noch bis zum Jahresende, da die Aufsichtsbehörde hier ihr Veto eingelegt hat.

Wer sich weiter über die Leistungen der Gesetzlichen Krankenkassen informieren will, kann dies kostenfrei unter www.gesetzlicheKrankenkassen.de bzw. www.kassensuche.de tun. Hier finden Versicherte jede Menge Informationen über die Leistungen der Kassen. Mittels einer interaktiven Kassensuche können Nutzer aus über 70 Leistungskriterien die für sie wichtigsten Punkte auswählen. Als Ergebnis werden die Kassen angezeigt, die diese Anforderungen genau erfüllen.

Hintergrundinformationen zum Krankenversicherungssystem, zu gesetzlichen Leistungen, Zusatzversicherungen sowie Hinweise zum Kassenwechsel mit Musterschreiben und vieles mehr sind hier kostenfrei abrufbar.

Im nächsten Teil unserer Serie geht es dann um Mehrleistungen der GKV und wie man diese identifiziert.